Inschrijfformulier Coöperatieve NMP Fixed Income Fund U.A. 1Keuze persoon2Gegevens3Inschrijving4Herkomst vermogen5Verklaringen Hartelijk dank voor uw interesse in Coöperatieve NMP Fixed Income Fund U.A. Aanbieding van Winstdelende MKB-participaties in Coöperatieve NMP Fixed Income Fund U.A. Mocht u tijdens de inschrijfprocedure problemen ervaren dan kunt u contact opnemen via info@mkbpartmij.nl of met ons bellen op 020-2138700. Coöperatieve NMP Fixed Income Fund U.A.HiddenTekstvak wp e signature tbv bestuurdersAanmelden als* Persoon Rechtspersoon Uitleg Natuurlijk persoon en Rechtspersoon. Selecteer 'Persoon' indien u zich wilt inschrijven als natuurlijk persoon. Selecteer 'Rechtspersoon' wanneer u zich als rechtspersoon wilt inschrijven (eenmanszaak, BV of NV, stichting of vereniging, etc.). RechtspersoonRechtspersoonNaam rechtspersoon* Kamer van Koophandel nummer* Uittreksel Handelsregister Kamer van KoophandelMax. bestandsgrootte: 256 MB.GEGEVENS INSCHRIJVERNatuurlijk persoonRechtspersoonGeslacht* De heer Mevrouw Naam* Voornamen (voluit) Tussenvoegsel Achternaam Adres* Straat + huisnummer Woonplaats Postcode Land* Telefoonnummer*Geboortedatum* Dag Maand Jaar Geboorteplaats* Nationaliteit E-mailadres* IBAN nummer (rekeningnummer)* (Op dit bankrekeningnummer ontvangt u alle uitkeringen op uw winstdelende MKB-Participaties)Legitimatiebewijs*PaspoortRijbewijsIdentiteitskaartDocumentnummer* Vervaldatum* Dag Maand Jaar Kopie legitimatiebewijsToegestane bestandstypen: jpg, png, pdf, Max. bestandsgrootte: 256 MB.Bestuurder is een UBO* Ja Nee U bent een UBO (uiteindelijk belanghebbende) indien: U 25% of meer van de aandelen van een rechtspersoon bezit; U 25% of meer van de stemrechten kunt uitoefenen in een algemene vergadering; U een begunstigde van minstens 25% of meer van het vermogen van de rechtspersoon bent. UBO bestuurder toevoegenGeslacht* De heer Mevrouw Naam* Voornamen (voluit) Tussenvoegsel Achternaam Adres* Straat + huisnummer Woonplaats Postcode Land* Telefoonnummer*Geboortedatum* Dag Maand Jaar Geboorteplaats* Nationaliteit E-mailadres* Legitimatiebewijs*PaspoortRijbewijsIdentiteitskaartDocumentnummer* Vervaldatum* Dag Maand Jaar Kopie legitimatiebewijsToegestane bestandstypen: jpg, png, pdf, Max. bestandsgrootte: 256 MB.HiddenSectie-einde Bestuurder toevoegen Bestuurder 2Geslacht* De heer Mevrouw Naam* Voornamen (voluit) Tussenvoegsel Achternaam Adres* Straat + huisnummer Woonplaats Postcode Land* Geboortedatum* Dag Maand Jaar Geboorteplaats* Telefoonnummer*E-mailadres* Legitimatiebewijs*PaspoortRijbewijsIdentiteitskaartVervaldatum* Dag Maand Jaar Documentnummer* Bestuurder is een UBO* Ja Nee U bent een UBO (uiteindelijk belanghebbende) indien: U 25% of meer van de aandelen van een rechtspersoon bezit; U 25% of meer van de stemrechten kunt uitoefenen in een algemene vergadering; U een begunstigde van minstens 25% of meer van het vermogen van de rechtspersoon bent. Bestuurder toevoegen Bestuurder 3Geslacht* De heer Mevrouw Naam* Voornamen (voluit) Tussenvoegsel Achternaam Adres* Straat + huisnummer Woonplaats Postcode Land* Geboortedatum* Dag Maand Jaar Geboorteplaats* Telefoonnummer*E-mailadres* Legitimatiebewijs*PaspoortRijbewijsIdentiteitskaartVervaldatum* Dag Maand Jaar Documentnummer* Bestuurder is een UBO* Ja Nee U bent een UBO (uiteindelijk belanghebbende) indien: U 25% of meer van de aandelen van een rechtspersoon bezit; U 25% of meer van de stemrechten kunt uitoefenen in een algemene vergadering; U een begunstigde van minstens 25% of meer van het vermogen van de rechtspersoon bent. Bestuurder toevoegen Bestuurder 4Geslacht* De heer Mevrouw Naam* Voornamen (voluit) Tussenvoegsel Achternaam Adres* Straat + huisnummer Woonplaats Postcode Land* Geboortedatum* Dag Maand Jaar Geboorteplaats* Telefoonnummer*E-mailadres* Legitimatiebewijs*PaspoortRijbewijsIdentiteitskaartVervaldatum* Dag Maand Jaar Documentnummer* Bestuurder is een UBO* Ja Nee U bent een UBO (uiteindelijk belanghebbende) indien: U 25% of meer van de aandelen van een rechtspersoon bezit; U 25% of meer van de stemrechten kunt uitoefenen in een algemene vergadering; U een begunstigde van minstens 25% of meer van het vermogen van de rechtspersoon bent. Bestuurder toevoegen Bestuurder 5Geslacht* De heer Mevrouw Naam* Voornamen (voluit) Tussenvoegsel Achternaam Adres* Straat + huisnummer Woonplaats Postcode Land* Geboortedatum* Dag Maand Jaar Geboorteplaats* Telefoonnummer*E-mailadres* Legitimatiebewijs*PaspoortRijbewijsIdentiteitskaartVervaldatum* Dag Maand Jaar Documentnummer* Bestuurder is een UBO* Ja Nee U bent een UBO (uiteindelijk belanghebbende) indien: U 25% of meer van de aandelen van een rechtspersoon bezit; U 25% of meer van de stemrechten kunt uitoefenen in een algemene vergadering; U een begunstigde van minstens 25% of meer van het vermogen van de rechtspersoon bent. Bestuurder toevoegen Bestuurder 6Geslacht* De heer Mevrouw Naam* Voornamen (voluit) Tussenvoegsel Achternaam Adres* Straat + huisnummer Woonplaats Postcode Land* Geboortedatum* DD slash MM slash JJJJ Geboorteplaats* Telefoonnummer*E-mailadres* Legitimatiebewijs*PaspoortRijbewijsIdentiteitskaartVervaldatum* DD slash MM slash JJJJ Documentnummer* Bestuurder is een UBO* Ja Nee U bent een UBO (uiteindelijk belanghebbende) indien: U 25% of meer van de aandelen van een rechtspersoon bezit; U 25% of meer van de stemrechten kunt uitoefenen in een algemene vergadering; U een begunstigde van minstens 25% of meer van het vermogen van de rechtspersoon bent. Door het versturen van het inschrijfformulier verklaart u zich in te schrijven voor:Participaties A (minimaal 10), € 10.000,00 per stuk Aantal Prijs: 10.200,00 € Aantal Het deelnamebedrag wordt vermeerderd met 2% Emissiekosten. Voorkeursrendement 7% op jaarbasis en 75% winstdelingParticipaties B (minimaal 5), € 50.000,00 per stuk Aantal Prijs: 51.000,00 € Aantal Het deelnamebedrag wordt vermeerderd met 2% Emissiekosten. Voorkeursrendement 8% op jaarbasis en 80% winstdelingParticipaties C (minimaal 2), € 250.000,00 per stuk Aantal Prijs: 255.000,00 € Aantal Het deelnamebedrag wordt vermeerderd met 2% Emissiekosten. Voorkeursrendement 9% op jaarbasis en 85% winstdelingklantcode (optioneel) Totaal 0,00 € Ondergetekende verklaart de Deelnamesom, inclusief Emissievergoeding binnen 14 dagen, na schriftelijke toewijzing van de Participaties te voldoen op het door de Beheerder aan te geven bankrekeningnummer, onder vermelding van het registratienummer waarop de Participaties zijn uitgegeven. Ondertekende verklaart kennis te hebben genomen van de volledige inhoud van het Informatie Memorandum en akkoord de gaan met de Fondsovereenkomst. Investor Portal Ondergetekende verklaart kosteloos, gedurende de Looptijd, gebruik te willen maken van het Investor Portal Herkomst vermogen Op grond van artikel 3 WWFT is Coöperatieve NMP Fixed income Fund UA verplicht onderzoek te doen naar de herkomst van het vermogen. In het kader hiervan vragen wij u de onderstaande vragen te beantwoorden:Wat is uw beroep?* Wat is de herkomst van het vermogen dat u inbrengt in Coöperatieve NMP Fixed Income Fund UA?* * Om u te identificeren maakt Coöperatieve NMP Fixed Income Fund UA gebruik van afgeleide identificatie. Door storting van uw investeringsbedrag vanaf het opgegeven rekeningnummer verifiëren wij uw identiteit. Hiervoor gebruik ik een rekeningnummer met een vergelijkbare tenaamstelling als de inschrijver (al dan niet het rekeningnummer van de rechtspersoon); * Op grond van artikel 3 WWFT is Coöperatieve NMP Fixed Income Fund UA verplicht onderzoek te doen naar de herkomst van het vermogen. Ik geef toestemming de ingevulde gegevens te gebruiken voor het beoordelings- en acceptatiebeleid van Coöperatieve NMP Fixed Income Fund UA. Door versturen van het inschrijformulier verklaart u Ik ben geen US person. U bent US person indien u: een paspoort van de Verenigde Staten bezit of (tijdelijk) woonachtig bent in de Verenigde Staten of belastingplichtig bent in de Verenigde Staten. Dit geldt eveneens voor alle andere wettelijke vertegenwoordigers bij een rechtspersoon.* Ik geef toestemming de ingevulde gegevens te gebruiken voor het beoordelings- en acceptatiebeleid van Coöperatieve NMP Fixed Income Fund UA. Neem contact met mij op na inschrijving. Ik heb vragen en/of opmerkingen* Nee Ja Hiddentekstvak tbv rechtspersoon
